คลังกลับมาส่งของได้แล้ว แต่ฝ่ายบัญชียังตามแก้ใบแจ้งหนี้ซ้ำ สมมติว่าระบบเชื่อมต่อรอคำตอบจาก ERP จนหมดเวลา ทั้งที่ ERP สร้างใบแจ้งหนี้ไปแล้ว พอคนดูแลสั่งให้ทำรายการเดิมอีกครั้ง ระบบก็สร้างเอกสารใบที่สอง เพราะตัวเชื่อมต่อไม่มีวิธีตรวจให้แน่ใจว่ารอบแรกสำเร็จไปแล้วหรือยัง
ถ้าคุยหลังเหตุการณ์แล้วได้ข้อสรุปว่า “คราวหน้าระวังตอนกดซ้ำ” คนที่เข้าเวรรอบต่อไปก็ยังเห็นหน้าจอเดิมและต้องเดาเหมือนเดิม
เริ่มจากสิ่งที่คนหน้างานเห็นตอนนั้น
ลองนึกถึงบทสนทนาช่วงแรกของการทบทวนเหตุการณ์
“ตอนจะกดให้ระบบทำอีกครั้ง หน้าจอขึ้นว่าอะไรครับ”
“ขึ้นว่ารอคำตอบเกินเวลา ไม่มีเลขใบแจ้งหนี้ แล้วก็ไม่มีช่องให้ค้นจากเลขอ้างอิงการส่งของ”
“แล้วเรารู้ตอนไหนว่ามีเอกสารใบที่สอง”
คำตอบแรกช่วยให้เข้าใจว่าทำไมตอนนั้นการกดซ้ำจึงดูสมเหตุสมผล คำถามสุดท้ายพาไปดูอีกเรื่อง ฝ่ายบัญชีพบใบซ้ำตอนกระทบยอด เพราะระบบแจ้งเตือนเฉพาะงานเชื่อมต่อที่ล้มเหลว พอรอบที่สองขึ้นว่าสำเร็จ หน้าจอเฝ้าระวังก็กลับมาดูปกติ
ทีม Site Reliability Engineering ของ Google เรียกการทบทวนแบบนี้ว่า blameless postmortem ทีมไล่ลำดับเหตุการณ์ ดูผลกระทบกับวิธีรับมือ แล้วมอบหมายงานที่ช่วยลดโอกาสเกิดซ้ำหรือบรรเทาผลกระทบ คู่มือของ Google ยังชวนให้หัวหน้ากันเวลาสำหรับงานทบทวนและติดตามงานแก้ด้วย เพราะถ้างานแก้ถูกเลื่อนให้ฟีเจอร์ใหม่ทุกครั้ง เอกสารที่แชร์กันก็ช่วยคนเข้าเวรรอบหน้าได้น้อย คู่มือ Google SRE ว่าด้วยการทบทวนหลังเหตุการณ์
ทำให้เห็นว่าค่านิยมของทีมใช้จริงตอนไหน
บอกกันเร็วเมื่อยังไม่แน่ใจ ให้คนเข้าเวรระบุสถานะว่า “ยังไม่รู้ผล” และขอให้บัญชีช่วยตรวจรายการก่อนกดซ้ำ ตอนทบทวนให้ขอบคุณคนที่ยกข้อสงสัยขึ้นมาก่อน แล้วคุยกันว่าระบบควรแสดงข้อมูลอะไรให้เขาตัดสินใจได้ดีขึ้น
ตรวจผลกระทบถึงลูกค้า ระบุว่าใบแจ้งหนี้ใบไหนได้รับผลกระทบ แล้วทำรายการให้บัญชีใช้กระทบยอด ตัวเชื่อมต่อกลับมาทำงานกับยอดในบัญชีลูกค้าถูกต้องเป็นคนละเรื่อง ต้องตรวจทั้งสองอย่าง
ตามงานแก้จนมีผลทดสอบ ระบุคนรับงานกับวันครบกำหนด ในกรณีนี้หัวหน้าทีมเชื่อมต่อเพิ่มกลไกป้องกันการออกใบแจ้งหนี้ซ้ำโดยใช้เลขอ้างอิงเดิม จากนั้น QA จำลองให้การตอบกลับหมดเวลาหลัง ERP บันทึกใบแจ้งหนี้แล้ว สั่งทำรายการซ้ำ และตรวจว่าในระบบยังมีใบเดียว ฝ่ายบัญชีช่วยตรวจผลกระทบยอด ทีมแนบผลทั้งสองส่วนไว้กับงานแก้ได้เลย
ลองใช้เวลา 30 นาทีกับเหตุการณ์ล่าสุด
เขียนผลกระทบ ลำดับเหตุการณ์ และคำถามที่ยังตอบไม่ได้ลงหน้าเดียว ให้คนที่รับมือเล่าว่าตอนนั้นรู้อะไรบ้าง ขีดไว้ตรงที่เครื่องมือแต่ละตัวแสดงข้อมูลขัดกัน เลือกงานแก้หนึ่งอย่างที่ช่วยให้คนหน้างานเลือกวิธีที่ปลอดภัยขึ้น ระบุว่าใครจะทำและจะใช้หลักฐานอะไรปิดงาน
เดือนถัดไปลองนับว่างานแก้ที่ครบกำหนดผ่านการตรวจตามที่ตกลงกันกี่รายการจากทั้งหมดที่ถึงกำหนด แล้วดูแยกว่ามีเหตุที่เกิดจากกลไกเดิมอีกกี่ครั้ง หนึ่งเดือนอาจมีเหตุให้เทียบน้อย ให้ดูตัวเลขควบคู่กับผลทดสอบ พอมีเหตุใหม่จึงค่อยย้อนดูว่าสิ่งที่แก้ไว้รับมือสถานการณ์จริงได้แค่ไหน